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Normas Operativas

  Prestaciones Ambulatorias y/o Internaciones

El Beneficiario para recibir atención médica deberá presentar la siguiente documentación ante los distintos Prestadores:

  • Carnet  de la Obra Social al día
  • DNI – C.I.
  • Recibo de sueldo (último) en caso de no poseer carnet actualizado
Consultas: El Beneficiario deberá presentar:

  • Bono de consulta
  • No requieren autorización previa de la Obra Social.

Prácticas: deberán completarse con los siguientes datos:

  • Apellido y Nombre del Beneficiarios (*)
  • Nº de Beneficiario.(*)
  • Nº de Documento de Identidad.(*)
  • Lugar de Emisión(*)
  • Diagnóstico Presuntivo(*)
  • Firma y Sello del Profesional solicitante(*)
  • Autorización Previa de Obra Social.

Se aclara que estos datos  son de suma importancia para que  la práctica sea autorizada por esta Obra Social.
Las prácticas programadas deberán ser Autorizadas antes de realizarse,  en forma Personal o vía Fax, con no menos de 72 horas. de antelación. Para casos de URGENCIA, el plazo estipulado para solicitar Autorización es de 72 horas posterior a la fecha de realización.
No se autorizarán ni se reconocerán prácticas realizadas  luego de transcurridos 30 (treinta) días, desde la fecha de prescripción.
Se autorizan: Hasta 5 (cinco) determinaciones de Laboratorio, 1 (uno) de Rx, ECO, ECG, PAP, COLPO etc, por bono y por beneficiario.
Aquellas prácticas que no sean de rutina deberán completar la Planilla de Alta complejidad que será requerida por el Auditor Médico en los siguientes casos:
Ej: Resonancia Nuclear Magnética, Tomografía Computada, Ecodoppler , etc.
El uso de medicamentos, material descartable, material de contraste y/o radioactivo, utilizados en prácticas ambulatorias o atención en guardia, estarán a cargo de OSPATCA y deberán ser facturados a la Obra Social, adjuntando resumen o copia de Historia Clínica, que justifique el uso o aplicación de los mismos.

Coseguros: Los coseguros de las Prácticas los cobra el Prestador, los fija la Obra Social en el momento de la autorización. Los aranceles son los siguientes:

       • Consulta Médica ( Clínico o Especialista )      $ 4.-
       • Kinesiología o Foniatría ( Por sesión )   $ 4.-
       • Psicología – Psicopedagogía ( Por sesión )  $ 4.-
       • Psiquiatría (por sesión)       $ 4.-
       • Prácticas de Baja Complejidad. $ 5.-
       • Prácticas de Alta Complejidad.    $ 5.-

Están exceptuados del pago de todo tipo de coseguros:
La mujer embarazada desde el momento del diagnóstico hasta 30 días después del parto, en todas las prestaciones inherentes al estado del embarazo, parto y puerperio. Las complicaciones y enfermedades derivadas del embarazo y puerperio hasta su resolución.
El niño hasta cumplido el año de edad.
Los pacientes oncológicos (sólo lo que es referente a la patología –ésto es con respecto a las consultas como a las prácticas).
Con respecto a las Prestaciones de Rehabilitación de Kinesiología y Salud Mental se cubrirán las sesiones que estipula el PMOE, a continuación se detallan : 
Salud Mental: Atención ambulatoria hasta 30 visitas por año calendario, no pudiendo exceder la cantidad de 4 consultas mensuales. Esto incluye las modalidades de entrevista psiquiátrica, psicología, psicopedagogía, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y de pareja, psicodiagnóstico.
Rehabilitación: Kinesioterapia: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario. Fonoaudiología: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario.

 

  Prestaciones Odontológicas:

La documentación que debe presentar el Beneficiario al momento de atención es:

  • Carnet
  • Ultimo Recibo de Sueldo
  • DNI

El Coseguro que debe abonar el Beneficiario es el establecido en el PMO:
$ 4,00 para la atención de los menores de 15 años y Mayores de 65 años (Todas las Prácticas estipuladas en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia).
$ 7,00 para las personas comprendidas entre 15 años y 65 años cada práctica, excepto el fichado que es de $ 4,00. (Todas las Prácticas estipuladas en el Programa Médico obligatorio de Emergencia)

 

  Prestaciones en Internación:

Abarca la internación Clínica, Quirúrgica y Obstétrica ya sea Programada o de Urgencia.
En estos casos es la Institución y/o Prestador la que tramita la autorización ante la Obra
Social.
Con respecto a los Traslados sólo se autorizan en aquellos casos que el diagnóstico y fundamento justifique el mismo; para lo cual deberán presentar prescripción médica.

 

  Solicitud de Reintegro:

Documentación para solicitud de Reintegro:

  • Nota de solicitud del Beneficiario (original)
  • Pedido médico y/o receta (original :*Se aclara que las recetas tienen un vencimiento dentro de los quince días a partir de la fecha de prescripción- * Los pedidos médicos tienen un vencimiento de 30 días de la fecha de prescripción .)
  • Factura, Recibo y/o Ticket oficial (original- *Tiene un vencimiento de 30 días de la fecha de confección)
  • Recibo de Sueldo y carnet (fotocopias)
  • Los mismos se efectivizarán a los 45 días de presentación.
  • Todas aquellas solicitudes que se tomen vencidas ya sea su pedido, receta o factura queda a criterio de la Obra Social reintegrar el mismo.
  • La presentación es en forma personal ante la Obra Social o en las Delegaciones .

 

  Medicamentos:
  • La Obra Social no tiene vademécum
  • Cubre la totalidad de los productos incluidos en el Formulario Terapéutico que emite el Ministerio de Bienestar Social y el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE)
  • Con el propósito de facilitar la compra de medicamentos recetados en forma de genéricos a nuestros beneficiaros, la obra social ha decidido flexibilizar la norma y reemplazará el uso del formulario terapéutico por el manual farmacéutico para aquellos medicamentos que les corresponda el descuento del 40%.
  • Por lo expuesto, no es necesario la autorización previa para aquellos que no estén en el formulario terapéutico y si figuren en el “Kairos”, exceptuando los planes del 70% y 100% .

 

COBERTURA DE MEDICAMENTOS DEL SETENTA POR CIENTO (70%)

Cobertura de los medicamentos al 70% para los medicamentos destinados a patología crónicas prevalentes que requieran de modo permanente o recurrente del empleo de fármaco para su tratamiento, según Formulario Terapéutico y el Programa Médico Obligatorio de Emergencia (PMOE), con las exclusiones que se mencionan al final del presente.
Para acceder a dicha cobertura deberán adjuntar Planilla de Paciente Crónicos, junto a la receta, para su evaluación y definición de Auditoría Médica.

COBERTURA DE MEDICAMENTOS DEL CIEN POR CIENTO (100%)

  • Eritropoyetina: destinada al tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
  • Dapsona: destinada al tratamiento de lepra, en cualquiera de su formas clínicas.
  • Oncológicos: según protocolos oncológicos aprobados por la Autoridad de Aplicación.
  • Inmunoglobulina antihepatitis B.
  • Drogas para el tratamiento de la tuberculosis.
  • Medicamentos de uso anticonceptivo. Incluidos en el formulario terapéutico nacional y según normativa vigente emanada de la Ley 25.673.
  • Cobertura de la medicación analgésica destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos.
  • Interferón en el tratamiento de:
    Esclerosis Múltiple con dos o más brotes documentados.
    Hepatitis Crónica por virus B o C comprobada por laboratorio y
    anatomía patológica. (anexo III Resolución nº 310/04-M.S.  www.sssalud.gov.ar)
  • Copolímero y Danazol, tratamiento de la Endometriosis en segunda línea ante intolerancia a los productos de primera línea (gestágenos y anovulatorios).
  • Teicoplanina, en tratamiento ambulatorio de infecciones documentadas por estafilococos meticilinoresistentes.
  • Factores estimulantes de Colonias Granulocíticas, en neutropenias severas (menos de 1000 neutrófilos por mm3).
  • Dnasa, en la Enfermedad Fibroquística.
  • Riluzole, en el tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrófica.
  • Factor VIII y Antihemofílicos.
  • Somatotropina, en el Síndrome de Turner e Hipopituitarismo con trastornos del crecimiento, hasta el cierre de los cartílagos de crecimiento.
  • Octreotide, en el Síndrome Carcinoide y Tumores Hipofisiarios del tipo de la Acromegalia.
  • Cerezyme, en el tratamiento de la Enfermedad de Gaucher.
  • Medicación anti HIV y anti SIDA.
  • Inmunosupresores.
Para acceder a la provisión de los medicamentos nombrados (que no podrán ser dispensados en farmacias en forma directa) el beneficiario deberá presentar: Historia Clínica, protocolo de tratamiento incluyendo dosis diaria y tiempo estimado del mismo.
Aprobada su indicación, el beneficiario podrá optar por retirar personalmente el producto donde la Obra Social OSPATCA le indique, o recepcionar el mismo en su domicilio. Cobertura del CIENTO POR CIENTO (100%) del Mestinón 60 mg. para el tratamiento de la Miastenia Gravis, Resolución Nº 791/99 MSyAS. MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DE LA COBERUTRA DE LA OBRA SOCIAL
- Medicamentos de venta libre
- Productos de cosmética.
- Medicamentos Importados
- Medicamentos en tratamiento en etapa experimental no avalados por el ANMAT.
- Medicamentos Alternativos.
- Medicamentos para tratamiento de Fertilidad Asistida.
Cómo deben completar las Recetas los Profesionales.
- Las recetas deberán estar prescriptas por nombre genérico.
- La misma debe ser completada por el médico en su totalidad, en todos los items.
- Se puede prescribir 1 (un) medicamento por renglón de los cuales pueden ser: Uno en envase grande y uno en envase chico.
- La receta desde la prescripción tiene 15 días de validez.
- Los niños que requieran leche maternizada y/o medicamentosa deberán presentar resumen de Historia Clínica y quedará a consideración de la Auditoría Médica, tanto la autorización como la cantidad de meses que se cubrirá, la misma de ser aceptada se cubrirá; 2 kg. por receta  hasta 4 kg. mensuales. - Las Coberturas especiales contempladas en la Ley que superen el 40% deben gestionarse en la planilla que se adjunta para evaluación y definición de Auditoria Médica.
Las Autorizaciones podrán ser gestionadas entre los Beneficiarios y OSPATCA, vía Fax. al TEL. (011) 6091-7900 o 0800-333-3480 internos 273 – 275 – 291 – 297 (Prácticas) y a los internos 283 –284 (Medicamentos)


Bono de Consulta Recetario de Farmacia Planilla de Alta Complejidad Descargar Planilla Planilla de medicamentos Crónicos
Planilla DBT

 
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Pte. Luis Sáenz Peña 1144 - Capital Federal
Buenos Aires - Argentina
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Tel/Fax: (011) 6091-7900
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